身份证

号码

政治

面貌

入学前

户口

□城镇□农村

毕业

学校

家庭

人口数

人

个人

特长

孤儿

□是 □否

单亲

□是 □否

烈士子女

□是 □否

本人

残疾

□是 □否

建档立卡学生

□是 □否

农村特困救助供养

□是 □否

本人

电话

常用电子邮箱

家庭基本情况

低保家庭

□是 □否

家庭所在地属国家规定贫困县

或艰苦边远地区

□是 □否

家庭

所在地

□县城及以上 □城镇 □农村

住房

□自建房□自购商品房□其他

家庭人均收入

元/年

需赡养人数

人

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

家庭成员情况

姓名

出生年月

与学生

关系

工作（学习单位）

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况

家庭遭受突发意外事件

家庭成员因老、病、残而丧失劳动力情况

家庭成员失业情况

家庭负债情况及原因

其他需要说明的情况

学生承诺

本人郑重承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿承担相应后果。

学生本人签字

学生家长或监护人签字

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门信息

单位名称

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

民政部门

审核意见

经办人（公章）： 年 月 日